Définition, constitution et composition d'un dossier de patient dans un cadre médical

Thèmes abordés

Dossier de patient, constitution, composition, définition, cadre médical, professionnels de santé, système de soins, synthèse des interventions, dossier médical, soins infirmiers, loi 4 mars 2002, confidentialité médicale

Résumé du document

Le dossier d'un patient est un support indispensable à la pratique des professionnels de santé, il laisse une trace de chacune des interventions avec les observations consignées ainsi que leur argumentaire. C'est une "mémoire” itinéraire patient dans le système de soins, c'est le seul document qui en atteste et qui offre un récapitulatif et une synthèse des actions menées. L'évaluation de la qualité des pratiques professionnelles médicales et soignantes est une partie intégrante de l'activité des professionnels de santé, c'est un outil commun pratique et individuel des acteurs de soins.

Extraits

[...] observations et actions de soins assurant continuité soins et évaluation de leur qualité + contribution recueil données et infos utiles aux autres professionnels dont médecins = rôle propre IDE. * Remarque: dossier social non inclus ds dossier patient. * Réglementation obligation constitution dossier pr chaque patient hospitalisé ds établissement public ou privé. Constitution et tenue: * Caractéristiques: identification patient, date, signature et identité professionnel sur chaque pièce dossier + prescriptions médicales horidatées et signées par médecin prescripteur + constitution dossier unifié du patient. * Objectifs: gestion fiable info. [...]

[...] * Conservation: archivage et durée conservation, traçabilité actes médicaux et soins prescrits, intérêt médico-légal (preuve utilisable si action en justice ds domaine responsabilité médicale), intérêt médico-économique. * Mise en jeu responsabilité: si litige patient/praticien ou patient/établissement de santé dossier utilisé par justice pr recherche éléments mettant en jeu responsabilité référence. IV- Synthèse: * Dossier patient: partage info. entre différents acteurs de soins + élément essentiels qualité de continuité et de coordination des soins + témoin organisation centrée autour du patient. * Evaluation régulière qualité tenue dossier nécessaire car limite risques non-qualité ds prise en charge + identifie points à améliorer. [...]

[...] * Evaluation qualité pratiques professionnelles médicales et soignantes = partie intégrante activité professionnels de santé outil commun pratique individuelle des acteurs de soins. * Témoin démarche collective structurée et coordonnée qualité du dossier = témoin organisation établissement et processus soins mis en oeuvre. II- Historique: * 19ème S.: apparition dossier médical. * 1978: textes constitution “dossiers de soins infirmiers”. * 1991: dossier soins infirmiers obligatoire ds établissements publics de soins. * décret 1993: IDE responsable utilisation et gestion dossier soins infirmiers. III- Dossier: Déf. et composition: * Contexte: info. [...]