Principe du traitement des intoxications

Résumé du document

Grands principes

* Prévention : médecine du travail
* Traitement symptomatique en 1er lieu : mesures de réanimation
* Elimination du toxique : traitement évacuateur et de décontamination
* Neutralisation du toxique : les antidotes
* Intoxication aiguë : 150 000 à 200 000 hospitalisation par an, 1500 décès, 90% par médicament, 15% des 11 000 suicides

1°) Traitement symptomatique

Généralités

* Prime sur tous les autres traitements : traiter le malade et pas le poison
* Techniques de plus en plus performantes : supplante antidotes, évacuation...
* Maintien des fonctions vitales
Réanimation respiratoire
* Beaucoup de décès toxiques par anoxie cérébrale
- Origine centrale : AS, héroïne...
- Origine périphérique : curares...
- Défaut de transport de O2 : CO...
- Défaut d'utilisation de l'utilisation de O2 : cyanures...
* LVA : libération des voies aériennes
* Intubation endo-trachéale : augmentation de la quantité d'O2 dissoute, contourne la toxicodynamie de CO, cyanure (transport physique - transport biochimique via Hb)
* Intubation délicate si sujet conscient, intéressant si coma opiacé.
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Extraits

[...] Réanimation cardiovasculaire ECG en continu MCE : massage cardiaque externe + assistance respiratoire Si allongement du QRS : perfusion de lactate de Na 1M (intoxication par AD3C, chloroquine . ) Réanimation humorale Surveillance des constantes biochimiques Perfusion de potassium si intoxication par les digitaliques Perfusion de glucose si intoxication par quinine, insuline . Autres mesures symptomatiques Traitement d'une hyperthermie sévère : refroidissement physique de l'intoxiqué (poche de glace au niveau des articulations pour intoxication à l'ecstasy) Traitement anti-convulsivant : diazépam IV, thiopental 5 mg/kg Si convulsions suite à l'ingestion d'hydrazine ou dérivés : vitamine B6 Si état de mal réfractaire : discuter curarisation Plus assistance respiratoire Traitement évacuateur (toxique non absorbé) Décontamination cutanée, oculaire, pulmonaire Décontamination cutanéo-muqueuse Toxiques caustiques : acides, alcalins, phénol Lavage à grandes eaux pendant 15 minutes au moins Eau savoneuse si toxique lipophile Si radio-élément : ajouter DTPA (chélateur éléments 3 ou 4 valents) Décontamination oculaire Règle des 15 : soit pendant 15 min, eau à et un jet doux à 15 cm de l'oeil Décontamination pulmonaire LBA avec ou sans DTPA si inhalation de poussières radioactives Décontamination et évacution digestive Très peu d'indications Vomissements provoqués Lavage gastrique Quasi plus faits Sirop d'ipéca : abandonné car peu modifier tableau clinique, CI le CA . [...]

[...] Apomorphine : 10 mg en SC Indications très restreintes : intoxication très récente [...]

[...] Des substances non carbo-adsorbables : acides et bases fortes, alcools et glycols, fer et métaux, lithium . CI : administration simultanée de NAC dans intoxication au PCM, si troubles de la conscience, si risque d'aggravation d'une pneumopathie EI : pneumopathies d'inhalation possiblement redoutables, vomissements, abrasion cornéenne post-vomissements Purgatifs Irrigation intestinale Aucune indication définie Administration par sonde naso-gastrique de PEG 4000 équilibré en électrolytes Réduit l'absorption du toxique en expulsant contenu intraluminal 500 mL/h chez le jeune enfant à 1500 mL/h chez adulte Peut donner pneumopathie d'inhalation, douleurs abdominales CI : perforation, obstruction intestinale, hémorragie GI, des VAS non protégées si troubles de la conscience Indications : toxiques à LP, intoxication au paraquat, au fer, par poche de drug Traitement épurateur (toxique déjà absorbé) Epuration pulmonaire Toxiques éliminés par voie pulmonaire à forte tension de vapeur Protocole : ventilation assistée à 20 cycles/min Indication : benzène et dérivés, chloroforme, éthanol, méthanol, CO Intérêt parfois limité : EtOH fois plus dans sang EI : alcalose respiratoire, donc surveiller pCO2 et kaliémie Epuration rénale CI : IR, IC, HTA Conditions : toxique hydrosoluble, molécule non métabolisée, faible VD, faible LPP Inefficace : peu d'intérêt en toxicologie Principe : augmenter l'élimination d'un toxique en diminuant sa concentration dans le liquide tubulaire rénal et son gradiant de réabsorption Diurèse forcée aqueuse Diurèse osmotique Dangereuse : peu d'intérêt en toxicologie, risque d'hyponatrémie de dilution Principe : perfusion d'un soluté hypertonique, mannitol 10% ou glucosé 10% Diurèse acidifiante Dangereuse : peu d'intérêt en toxicologie Principe : administration d'un soluté isotonique avec arginine et furosémide. [...]

[...] Diurèse alcalinisante Utilisation envisageable : intoxication par acides faibles (salicylés, herbicides chlorophénoxy, phénobarbital, MTX) Principe : administration d'un soluté isotonique 5L/24h avec un tiers de bicarbonaté Diurèse saline Utilisation envisageable : intoxication au lithium, efficacité controversée Principe : soluté isotonique salé, NaCl en 2L/24h + réhydratation avec soluté isotonique à 2L/24h). On augmente l'élimination de Na et on diminue réabsorption du lithium Epuration extra-rénale Basée sur la dialyse : hémodialyse & dialyse péritonéale Peut palier une IR, acidose, shunt le rein si produit néphrotoxique (sels de Hg . ) Dialyse péritonéale : si problèmes d'accès vasculaire MeOH, EG (en complément du lithium, aspirine, metformine, isopropanol Cardiotropes, paraquat (fixation pulmonaire, rapide, fibrose), métaux lourds OUI . [...]

[...] Défaut de transport de O2 : CO . Défaut d'utilisation de l'utilisation de O2 : cyanures . LVA : libération des voies aériennes Intubation endo-trachéale : augmentation de la quantité d'O2 dissoute, coutourne la toxicodynamie de CO, cyanure (transport physique transport biochimique via Hb) Intubation délicate si sujet conscient, intéressant si coma opiacé. [...]