Cours d'addictologie PACES (première année de médecine)

Thèmes abordés

Cours d'addictologie PACES, Goodman, données neurobiologiques, données psycho-comportementales, données psychopathologiques

Résumé du document

- Besoin fondamental de dépendance du petit d'homme (prématurité constitutive, enjeux paradoxaux du développement psycho-affectif).
- De tout temps et dans toutes cultures il y a eu un recours aux SPA pour modifier états de conscience et rechercher effets spécifiques, difficulté croissante à différencier les toxiques des médicaments et des produits d'aide à la performance.
- Evolutions permanentes des produits consommés et de leurs modes d'usage donc classifications illusoires (celle de Lewin en 1928 classait le café comme substance excitante, celle de Delay et Deniker au milieu du XXe distinguait les psycholeptiques sédatifs, les psychoanaleptiques stimulants, et les
psychodysleptiques hallucinogènes, sans que l'alcool y figure).

Extraits

[...] Pour être utile, l'accumulation de toutes les mesures doit contribuer à une politique organisée : champ défini (ne pas préconiser l'abstinence mais empêcher le passage d'une consommation à un abus ou une dépendance), différences en fonction du caractère licite ou illicite d'un produit, car le caractère illicite d'un produit amène à en préconiser l'abstinence (dommages judiciaires) 2 types de moyens de prévention radicalement différents : La coercition = imposer des mesures administratives ou règlementaires (sans se fier au sujet) Limiter les lieux de consommation : tabac (loi Evin 1991), alcool (voie publique) Politique de prix : ne s'applique qu'aux produits licites et distribués librement (tabac, alcool) peu d'influence sur le comportement des sujets très dépendants, surajoute une réprobation sociale douloureuse, et entraîne le développement d'un marché parallèle (zones frontières) Interdire la publicité : tabac (lois Veil 1976, Barsach 1987, Evin 1991, réduction de mais on constate les efforts des industriels pour détourner la loi) + alcool (la publicité est seulement encadrée car les actions visent à modifier toute image positive du produit) Contrôle de la distribution : tabac et alcool sont en vente dans des lieux autorisés (avec interdiction de vente aux mineurs et aux gens sous emprise de l'alcool) + médicaments (en pharmacie, sur prescription, dose et renouvellement précisés, mais problème particulier des benzodiazépines et des traitements substitutifs aux opiacés) + dogues illicites (interdiction de vente et d'usage, sanctions judiciaires en fonction du produit et du volume) morcellisation des mesures (pas de position globale), on ne peut pas affirmer que la mise en vente libre n'entraînera pas une flambée de la consommation, les mesures administratives ne sont pas inutiles mais les autorités sont sensibles à la pression des producteurs et distributeurs La conviction des sujets = méthodes éducatives : doivent être participatives, en ne se référant pas à la maladie, et doivent s'adapter à la population ciblée Prévention universelle : promotion de la santé apprendre à gérer sa santé + valoriser le respect de soi + valoriser les décisions personnelles et l'estime de soi (dans la durée) Prévention orientée vers des population cibles : en fonction des risques auxquels elles sont exposées (risques pour la santé, d'accident, liés à sexualité) préconise une consommation maîtrisée procurant un plaisir dont on ne devient pas esclave (sauf femmes enceintes : 0 SPA) Prévention destinée aux malades : permettre une participation active des malades dans une prise en charge de leur traitement pour l'amélioration du pronostic (éducation thérapeutique), une appropriation de leur santé, leur maladie, leur traitement (promotion de la liberté de choix) Se pose la question du moment optimal de l'intervention préventive selon le sujet, son histoire et les différents produits Avant la rencontre et la consommation : tabac (proximité usage/abus/dépendance privilégier le non initialisation) + cannabis illicite (préconiser l'abstinence) Avant l'installation de la dépendance : alcool (objectif de consommation contrôlée, plaisir sans perte de liberté, modalités différentes selon groupes d'âge car développement neuronal différent) Après l'installation de la dépendance : aide à la prise de conscience, à l'émergence d'une décision De toute façon il sera indispensable de se donner les moyens de juger les mesures engagées, d'autant plus que campagnes ont un coût élevé Cas particuliers des médicaments psychotropes : améliorent la santé si bien prescrits mais le niveau national de consommation en France est inquiétant éviter le déplacement d'une consommation à l'autre La prévention nécessite une approche globale pluridisciplinaire et négociée dans différents lieux = intervention collective (scolaire, universitaire, travail) + entretiens singuliers Diverses recommandations internationales préconisent : Conseil minimal pour tous = centré sur le patient : empathie + accueil, acceptation de la situation où le sujet se trouve favoriser l'auto-évaluation et l'auto-efficacité (confiance en sa capacité de changement), transmettre les informations et corriger les représentations (normes OMS) Interventions brèves pour les sujets avec usage à risque : entretiens uniques ou répétés, 5-45mn, sans prescription médicaments information sur les risques + encouragement à ramener la consommation aux valeurs réputées non dangereuses Supposent un repérage : auto-questionnaire DETA (Diminuer, Entourage, Trop, Alcool) pour les alcoolisations excessives De nombreuses études internationales montrent l'efficacité des interventions brèves, notamment pour l'alcool Réduction des risques La RDR concerne spécialement les intervenants sanitaires et sociaux, elle s'est développée autour des usagers de drogues illicites, d'abord justifiée par des visées préventives en santé publique Doit assurer la mise à disposition de matériels visant à la prévention de la transmission interhumaine d'agents infectieux et des risques symptomatiques + information sur les risques + prévention des complications + information sur la possibilité de recours aux soins S'est développée en complémentarité dans des centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST) + des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) seringues (vente libre, échange), trousses de prévention, boutiques, sleep in, bus méthadone Les Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) remplacent les CSST et des CCAA (cure ambulatoire) : financés par l'Assurance sociale, pour patients et entourage Traitements de substitution aux opiacés TSO se sont d'abord développés autour de la réduction des risques infectieux (VIH et VHC) = méthadone, subutex ou buprénorphine Intérêt majeur de la RDR = diminuer le délai entre le début de consommation de SPA et la demande de soins augmentation des chances d'efficacité des prises en charge VII] Traitement Modalités d'intervention thérapeutique Découlent de conception psycho-pathologique des troubles addictifs = pathologie du lien + pathologie narcissique + pathologie de l'agir + achoppement des processus de séparation/individuation Troubles addictifs ont une expression sur le corps du sujet + histoire de son développement + environnement (familial, socio-scolaire, professionnelle) approche thérapeutique bio-psycho-sociale Mise en oeuvre d'une intervention thérapeutique pour un patient donné ne peut s'effectuer qu'après une évaluation la plus précise possible (risque, abus dépendance), la plus large possible bio-psycho-sociale bilan concernant ensemble conduites addictives avec ou sans produit au-delà de plainte du patient (ou entourage) Modalités d'intervention thérapeutique varieront selon évaluation conduites addictives Dans le champ des conduites à risques SPA et des abus de consommation de SPA il sera d'autant plus pertinent de recourir aux interventions brèves que le repérage aura été précoce Dans le champ des dépendances avérées, un accompagnement pluri-disciplinaire sera nécessaire Objectifs Recherche d'une alliance thérapeutique avatars possibles = déni des troubles, attente magique d'une guérison totale et rapide) avec patient, entourage et toute personne susceptible d'être partie prenante dans la situation Information = sur les troubles et leurs facteurs d'évolution + possibilités d'intervention thérapeutique, variation de leurs indications en fonction du moment du parcours de soin souvent prolongé désamorcer illusion et croyance en traitement urgent et définitif Pas uniquement sevrage et disparition pure et simple de la conduite addictive et des dommages afférents, mais surtout retrouver sécurité et confiance dans les relations avec son corps et avec les autres, estime de soi compatible avec un équilibre psychique suffisant pour que la liberté de choix soit envisageable Un travail sur les motivations au changement quant à la conduite addictive et au fonctionnement psychique sous-jacent dans son ensemble est à promouvoir dès le repérage effectué (le plus tôt possible avant que les dommages ne soient irréversibles) travail motivationnel facilitant en impliquant le patient devenant ainsi acteur de son changement + en explorant et en tentant de résoudre cette ambivalence Co-construction d'un contrat de soin individualisé et évolutif = prise en compte des attentes et des possibilités du patient et de son entourage, les scansions temporelles de ce contrat seront autant de points d'appui qui pourront servir pour mesurer les avancées tout en mettant au travail la problématique de la séparation Construction d'un espace personnel où le patient puisse se mettre à penser sa situation et les changements envisagés = contenant nécessaire à l'abord des fragilités spécifiques à chaque patient, offrir au patient une gamme de lieux diversifiés et aménageables selon le moment évolutif de son parcours de soin et selon ses besoins d'étayage (places successives ou simultanées) : Soins ambulatoires : individuels (consultations médicales + prise en charge par assistante sociale + espace psychothérapique) ou collectifs (groupes de parole, groupe d'éducation thérapeutique, groupe à médiations corporelles ou créatives, pouvant avoir lieu dans des cabinets médicaux privés, dans les CSAPA ou à l'hôpital) Soins institutionnels Hospitalisations = temps plein HTP (prise en charge biopsychosociale, lieu unique contenant) + de jour HDJ (d'emblée ou en relais d'HTP avec prise en charge adaptée à chacun puis 5j/7 jusqu'à fréquentation très partielle, l'évolution pouvant se faire progressivement pour faciliter le processus de séparation et la reprise d'investissements extérieurs) Soins de suite et réadaptation SSR = dans établissements spécialisés permettant un temps plus long de prise en charge pour une restauration physique et psychique plus complète (temps intermédiaire pour patients les plus graves, entre traitement de crise et suivi de consultation) + travail de réadaptation familiale, sociale, parfois professionnelle travail sur prévention de la rechute (intensif), pas lieu de passage obligé Prise en charge de l'entourage = du groupe d'échange entre personnes concernées (animé par des soignants), à l'entretien familial d'information (sur les troubles addictifs et traitements), puis à la thérapie familiale réglée Groupes d'entraide et d'auto-support = anciens patients stabilisés, fonctionnent sans intervenant spécialisé, étayage solide, utiles, caractéristiques d'histoire et de fonctionnement différentes et un choix est donc possible pour patient Dans un contrat de soin individualisé, chaque membre de l'équipe pluridisciplinaire aura à prendre sa place dans une approche complémentaire articulée. [...]

[...] III] Critères transversaux d'addiction de Goodman (1990) 4 critères principaux Impossibilité de résister à l'impulsion de s'engager dans le comportement Tension croissante avant d'initier le comportement Plaisir ou soulagement au moment de l'action Perte du contrôle en débutant le comportement Critères accessoires Au moins 5 critères parmi les 9 suivants = Préoccupation fréquente pour le comportement ou activité qui prépare à celui-ci + Engagement plus intense ou plus long que prévu dans le comportement + Efforts répétés pour réduire ou arrêter + Temps considérable passé à réaliser le comportement + Réduction des activités sociales, professionnelles, familiales du fait du comportement + Engagement dans le comportement empêche de remplir des obligations sociales, familiales et professionnelles + Poursuite malgré les problèmes sociaux + Tolérance marquée + Agitation ou irritabilité s'il est impossible de réduire le comportement Plus d'1 mois ou de façon répétée pendant une longue période IV] Données neurobiologiques, psycho-comportementales, psychopathologiques et socio-culturelles Au niveau neurobiologique : mise en action des mêmes voies finales communes, notamment dopaminergiques mésolimbiques du circuit de récompense Voie biologique commune = toutes les substances susceptibles d'induire une dépendance activent les circuits dopaminergiques mésolimbiques (système de récompense) et augmentent la concentration de dopamine dans le noyau accumbens (Di Chiara), mais aussi addictions sans drogue Ces structures sont étroitement articulées aux systèmes opioïdes endogènes et cortico-surrénaliens (voie du stress) Modèle de 4 circuits impliqué dans Addiction = reward (saillance) + motivation-pulsion (état interne) + mémoire (associations acquises) + contrôle (résolution de conflits) fonctionnent ensemble et changent avec l'expérience et l'évolution du processus addictif En terme de capacités d'autorégulation, de nombreux travaux montrent des troubles des capacités d'autorégulation et notamment des fonctions exécutives impliquant le cortex préfrontal Addictions comportementales : voie du stress et intermédiaires biologiques primum movens Nombreuses parentés entre les addictions à SPA et les addictions sans drogue = mêmes facteurs de vulnérabilité + certaines addictions sans drogue sont facilitées par les offres sur internet (jeu, sexe) Au niveau psychopathologique les parentés sont nombreuses également : les différentes conduites addictives peuvent avoir valeur d'actes anti-pensée avec une fonction défensive vis-à-vis d'affects dépressifs non structurés La fonction de régulation émotionnelle de ces conduites est importante A adolescence, ces conduites addictives représentent souvent un compromis acrobatique entre revendication d'autonomie et nécessité de l'esclavage de la dépendance (au prix d'un déni de la représentation de cette dépendance) On parle de problématique du lien et de processus anti-développemental (panne d'adolescence) : Avec des fonctions voisines pour toutes ces conduites de recherche de soulagement/anesthésie et de stimulation (vérification d'existence), du fait d'une fragilité narcissique et d'une difficulté à utiliser les ressources internes (permettant de penser ce qui est difficile, douloureux) Et une fragilité narcissique qui se révèle souvent à l'adolescence autour des exigences de séparation-individuation liées à cette période du développement psycho-affectif Du point de vue sociologique et socioculturel : Une société de plus en plus addictive (offre sans limite et incitations fortes à consommer) La Civilisation du Self avec ses exigences d'autodétermination et de performance l'honnête homme devenu un champion de l'autocontrôle, tension extrême pour les plus démunis en la matière, multiplication des conduites externalisées et des troubles des conduites Implications thérapeutiques : axes communs à l'ensemble des addictions avec ou sans drogue Notion de réduction des risques se développe bien au-delà des toxicomanies aux opiacés Le dogme de l'abstinence est remis en question même en cas de dépendance avérée, au moins de première intention et de façon stratégique L'évaluation doit être la plus large possible (associations, relais conduites addictives, CSAPA) Repérage précoce avant que les dommages ne soient trop importants Recherche d'alliance et travail motivationnel pour impliquer le patient Idée d'un projet thérapeutique sur la durée par étapes avec la nécessité d'intervenir à différents niveaux : traitement de l'engrenage addictif et démarche du sevrage + traitement des comorbidités + prévention de la rechute rechute Surtout chez les plus jeunes, abord des fragilités sous jacentes (garanties de continuité et fiabilité) et relance d'une adolescence en panne (enjeux de séparation individuation et approches familiales) Données épidémiologiques SPA = effet immédiat sur les perceptions, humeur, comportements dommages physiques, psychiques, sociaux, dépendance usage réglementé pour produits licites, interdit pour produits illicites Vocabulaire = expérimentation, usage régulier, ivresses répétées ou régulières, poly-expérimentations, polyconsommations Alcool Diminution régulière de consommation d'alcool depuis 40 ans Changement des modes de consommation = se déplace en dehors des repas, de l'univers alimentaire à celui des loisirs + le consommateur s'oriente préférentiellement vers les boissons fortement alcoolisées + le vin reste la boisson alcoolisée la plus consommée en France vins fins > vins de table) Le niveau de consommation reste cependant très élevée surtout chez les hommes = SPA la plus consommée en France, 6e rang mondial des hommes sont des consommateurs réguliers excessifs Conséquences sanitaires et sociales majeures Concernant la mortalité = 2e cause de mortalité évitable en France (40000/an) attribuable à l'alcool, mortalité 3x supérieure pour défavorisés, inégalités géographiques (arc nord plus touché), surmortalité masculine de 30% supérieure à la moyenne européenne Concernant la morbidité Certaines maladies sont entièrement et exclusivement attribuables à la consommation excessive d'alcool = cirrhose alcoolique du foie, psychose alcoolique, dépendance alcoolique, syndrome d'alcoolisation foetale (1ère cause non génétique de handicap mental chez enfant) Facteur associé dans l'apparition de nombreuses pathologies = cancers (digestifs et ORL), maladies CV (HTA, cardiopathie), maladies digestives (cirrhose, pancréatite), troubles mentaux (dépendance, psychose, démence, dépression, suicide), accidents Concernant le coût social Cause majeure de dommages sociaux = 2e cause d'accident de la voie publique après excès de vitesse accidents mortels) accident de travail sur homicide sur 2 Coût pris en charge par collectivité important = 18 milliards d'euros par an, 1er poste parmi produits addictifs compris tabac et stupéfiants) L'étendue des conséquences sanitaires est fonction de la consommation globale : la réduction progressive de la consommation d'alcool depuis 1950 a eu un effet détectable sur la mortalité par cancer Persistance d'une connaissance insuffisante des consommations à risque liée à une banalisation du produit et des usages Sous-estimation risques sanitaires liés à la consommation quotidienne excessive d'alcool Connaissance insuffisante des seuils de dangerosité 2 verres/jour pour femmes, verres/jour pour homme, verres si consommation exceptionnelle, moins de 2j sans consommation dans la semaine sinon perte 21mn espérance vie pour homme, 30mn pour femme Méconnaissance des équivalences entre boissons alcoolisées Banalisation du produit et de ses usages (représentations positives de alcool, consommation d'alcool ritualisée, liée à héritage familial) La consommation d'alcool est préoccupante chez les jeunes, particulièrement en Pays de Loire L'initiation à l'alcool en France est familiale, précoce et importante A 17 ans, l'alcool est le produit psycho-actif le plus expérimenté, le plus utilisé en consommation occasionnelle et sa consommation régulière est non négligeable notamment chez les garçons Sur la plan européen, les français de 16 ans arrivent dans les dernières positions dans tous types de consommation d'alcool En Pays de Loire et en particulier en Loire-Atlantique, la situation est plus défavorable que la moyenne nationale pour les 15-25 ans en ce qui concerne la consommation régulière d'alcool, ce sont surtout des consommations massives ponctuelles et des ivresses répétées 4 points clés chez les jeunes = l'alcool se substitue au tabac et au cannabis (binge drinking) + surreprésentation masculine + France bon élève européen mais Pays de Loire lanterne rouge nationale + 10% d'usages abusifs et d'usages à haut risque Tabac La première des addictions en France = taux d'expérimentation de 1/3 de la population fume (hommes > femmes) cigarettes/j en moyenne (12,5 pour femmes), femmes enceintes fument Première hausse significative du tabagisme depuis loi Evin La part de fumeurs quotidiens a augmenté de 2 points entre 2005 et 2010 vs cette hausse s'accompagne toutefois d'une baisse du nombre moyen de cigarettes fumées par fumeur (diminution proportion gros fumeurs) L'augmentation de la prévalence du tabagisme concerne surtout les femmes points) et particulièrement celles de plus de 45 ans points) L'inégalité sociale vis-à-vis du tabagisme persiste et s'accentue = chômeurs > actifs, ouvriers et employés > cadres et professions libérales, sans diplôme > bas diplôme > haut diplôme Première cause de mortalité évitable en France = 60000 décès attribuables au tabac, 9/10 sont des hommes, baisse de la mortalité masculine depuis le milieu des années 90, parallèle à l'augmentation continue de la mortalité féminine chez mes femmes chez les hommes) Une morbidité considérable Responsabilité directe = bronchite chronique obstructive, cancers (poumon, vessie, voies aérodigestives supérieures avec alcool) Facteurs associés = maladies CV, cancers (oesophage, col utérin), fausses couches, prématurité, hypotrophie foetale Risques reconnus du tabagisme passif = 3000 décès/an, infections respiratoires otites récidivantes et crise d'asthme chez l'enfant, retard de croissance intra-utérin et petit poids de naissance, mort subite du nourrisson (risque double), accidents coronaires cause la plus importante en nombre de victimes), cancer du poumon Consommation de tabac des adolescents = réduction importante de la prévalence du tabagisme chez les jeunes depuis les années 2000 (1ère cigarette à 13,5 ans, baisse de 30% du tabagisme quotidien entre début et fin des années 2000, garçons > filles) mais qui semble récemment remis en question Cannabis Première substance illicite consommée = 12,4M expérimentateurs, dont 3,4M actuels et 1,2M réguliers La France est en tête des consommations en Europe = hausse significative de l'expérimentation et de l'usage régulier chez les adultes depuis les années 1990 (hommes > femmes, chômeurs, étudiants) Les adolescents français sont parmi les plus gros consommateurs européens Expérimentation précoce (14 ans), des adolescents de 17 ans filles et 30% garçons) déclarent avoir consommé du cannabis au cours du dernier mois Baisse du niveau d'expérimentation chez les filles et garçons, qui survient après une assez longue période de diffusion de ce produit depuis les années 90 puis stagnation dans les années des filles et 18% des garçons de 17-18 ans ont des signes d'usage problématique réponses positives au test CAST) Les risques de la consommation de cannabis Risques neuro-psychologiques = diminution de la mémoire immédiate, de l'attention, de la concentration, de la vigilance, syndrome amotivationnel Troubles psychiatriques induits = troubles anxieux (attaque de panique, bad trip, vécu paranoïaque), bouffée délirante aiguë (psychose aiguë toxique), déclenchement ou aggravation d'une schizophrénie chez les sujets prédisposés Risques physiques = majoration du risque de cancers ou maladies CV décès/an par accidents de route attribuables à cannabis (risque x2 avec cannabis et x14 si association avec l'alcool) Cocaïne Diffusion croissante depuis les années 1990 : de moins en moins rare en population générale expérimentateurs, hommes > femmes) + diffusion inquiétante parmi les jeunes (nette hausse depuis 2005) + élargissement de la diffusion dans les espaces festifs et urbains (pas de profil type, voie nasale Conséquences Dommages psychiques importants = euphorie et toute puissance associées à des troubles du comportement (violence, agressions sexuelles, dépenses compulsives), puis suivie de la descente (vécu anxieux et dépressif), pertes de mémoire, attaques de panique, délire aigu, et troubles psychiatriques si usage régulier (instabilité de l'humeur, forte anxiété, délire paranoïde), dépendance psychique extrême (craving, polyconsommations), neurotoxicité pour le crack Dommages physiques graves même après une prise unique de cocaïne = HTA (vasoconstriction), fièvre, délire, convulsion, abcès par voie IV, endocardite, septicémie, VHB, VHC (voie nasale), VIH, surdose mortelle overdose) Héroïne Usage rare en population générale = d'expérimentation en population générale (360000 personnes), stable depuis 1990, augmentation expérimentation de 30% chez les jeunes entre 2005 et 2008 Emergence d'une nouvelle population de consommateurs Population connue = centres de 1ère ligne, majoritairement hommes >30 ans marginalisés Usagers en situation précaire dans milieu festif techno et zones urbaines, jeunes souvent errants Usagers plus intégrés socialement, fréquentant le milieu festif techno, consommateurs de produits stimulants, qui prennent de l'héroïne en complément pour moduler les effets de ceux-ci Usagers ayant une pratique occasionnelle du produit que ce soit dans contexte festif ou privé 3 modes d'administration (injection, sniff et inhalation), dans les milieux festifs le sniff est majoritaire Dommages liés à la consommation d'héroïne et autres opiacés = dépendance (addictogène, polyconsommations) + overdose (reprise mortalité après forte baisse depuis années 90) + risques infectieux (abcès, VHC, VHB, VIH) + risques socio-judiciaires (marginalisation, prostitution, trafic, incarcération) Psychostimulants et hallucinogènes Ecstasy = MDMA : comprimé, gélule, poudre, contenu incertain, méthylènedioxymétanphétamine, provoque bien-être, euphorie, angoisse, incapacité à communiquer, nausées, hyperthermie, déshydratation, en hausse depuis les années 1990, désaffection depuis 2005 des jeunes, se consomme en milieu festif, usagers aux profils différenciés (jeunes bien insérés dans société, vivant chez leurs parents ou errants) troubles neuropsychiatriques (angoisse, hallucination, irritabilité, dépendance psychique, dépression grave, décès, hyperthermie, arythmie cardiaque) Poppers : nitrites aliphatiques à inhaler, effets brefs minutes), provoquent euphorie, vasodilatation, tachycardie, hallucinations, amélioration des performances sexuelles masculines, SPA illicite la plus consommée après le cannabis, en très nette hausse chez les jeunes (x10 depuis 2000) céphalées, vomissements, hypotension, irritation cornée, HT intraocculaire, dermite de contact, anémie, troubles de l'érection, dépression respiratoire Amphétamines = speed : poudre, comprimés, entraînent une sensation d'être invincible, anorexigène, métamphétamine appelée crystal, ice danger, consommation surtout chez les jeunes hommes en milieu festif ou urbain (en augmentation), classées comme stupéfiant (toxicité, dépendance) descente (vécu dépressif, épuisement), altération de l'état général (AEG) sévère par dénutrition et altération du sommeil, troubles psychiatriques (nervosité, forte dépendance psychique, délire) LSD : buvard, micropointe, liquide, acide lysergique, provoque modifications sensorielles intenses, hallucinations, perte du sens des réalités, stabilité de la consommation (faible), milieux alternatifs, espace festif techno, substance phare de la contre-culture des années 60/70 état confusionnel accompagné d'angoisses, crises de panique, phobies, bouffées délirantes, descente (profond mal-être), bads trips (hallucinations cauchemardesques), illusions délirantes dangereuses, perturbations psychiques prolongées Champignons : famille des psilocybes, induit des effets hallucinogènes et euphorisants assez proches du LSD, surtout chez les jeunes adultes d'horizons variés, consommation stable depuis 2000, mêmes risques psychiques que LSD, risque toxique mortel Kétamine : produit anesthésiant, hallucinogène à faible dose, engourdissement avec perte du sens de l'espace, sentiment de dissociation corps/esprit, très prisée des consommateurs de cocaïne chute, perte de connaissance, troubles neurologiques, coma, accoutumance, anxiété, attaque de panique VI] Risques Facteurs de vulnérabilité et de risque Le triangle multifactoriel d'Olievenstein permet d'appréhender la consommation des produits dans une vision globale en tenant compte de l'individu, de la nature du produit et du contexte modèle multiaxial approches théoriques) et multivarié (variation de importance respective de chaque pôle au cours du parcours addictif) A partir de ce modèle types de facteurs de risque (intérêt diagnostique, pronostique et de prévention) Facteurs de risque liés au produit = pouvoir addictogène d'une substance (tabac, héroïne, cocaïne), accessibilité, statut social, risques de complications somatiques, psychiques et sociales Alcool Dépendance physique Dépendance psychique Neurotoxicité Toxicité générale Dangerosité sociale Très forte Très forte Forte Forte Forte Tabac Forte Très forte 0 Très forte (cancer) Cannabis Faible Faible mais exceptions 0 Très faible Faible Cocaïne Faible Forte mais intermittente Forte Forte Très forte Héroïne Très forte Très forte Faible Forte (sauf méthadone et morphine) Très forte Psychostimulants Faible Moyenne Forte Forte Faible mais exceptions Benzodiazépines Moyenne Forte 0 Très faible Faible Facteurs individuels de vulnérabilité Vulnérabilité familiale = spectre phénotypique de vulnérabilité aux addictions, héritabilité génétique de vulnérabilité aux addictions (modèles, interactions gènes/environnement) Evénements de vie = traumatismes précoces venus fragiliser les assises narcissiques du sujet qui sont la base du sentiment de sécurité intérieure et de l'estime de soi (deuils, ruptures, abandon, maltraitance, abus sexuels), ces pertes ou cette insécurité précoces peuvent être réactivées par d'autres événements ultérieurs (séparation, deuils, perte d'emploi, maladie) Dimensions de personnalité prédictives d'un trouble lié à l'utilisation d'une SPA Niveau élevé de recherche de sensations ou de nouveautés Mises en danger : faible évitement du danger, niveau élevé d'activités comportementales associées à de faibles capacités attentionnelles Faible estime de soi, autodépréciation, timidité Relationnel : difficulté à faire face aux événements et à établir des relations stables et satisfaisantes, difficulté à résoudre des problèmes interpersonnels Emotions : niveau élevé de réactivité émotionnelle, retour lent à l'équilibre après un stress, réactions émotionnelles excessives Troubles de la personnalité = déviations importantes des perceptions, pensées, sensations, relations à autrui, avec souffrance associée mais pas tjrs et altération du fonctionnement social Personnalité antisociale : mépris des obligations sociales, indifférence froide pour autrui, écart entre comportement et normes sociales établies, comportement peu modifié par les expériences vécues, faible tolérance à la frustration, abaissement du seuil de décharge de l'agressivité et de la violence, tendance à blâmer autrui ou à justifier un comportement amenant le sujet à entrer en conflit avec la société par des rationalisations plausibles Personnalité émotionnellement labile : tendance nette à agir de façon impulsive et sans considération pour les conséquences possibles, humeur imprévisible et capricieuse, tendance aux explosions émotionnelles, difficulté à contrôler les comportements impulsifs, tendance à adopter des comportements querelleurs Type impulsif : instabilité émotionnelle et manque de contrôle des impulsions Type borderline : impulsif + perturbation de image de soi, difficulté à établir des projets et préférences personnelles, sentiment chronique de vide intérieur, relations interpersonnelles intenses et instables, tendance à adopter un comportement autodestructeur Comorbidités psychiatriques = survenue précoce de troubles psychiques (hyperactivité avec déficit de l'attention, troubles de l'adaptation, du comportement, troubles anxieux, dépressifs, bipolaires, psychotiques, alimentaires) risque x2 d'abus/dépendance Facteurs de risque liés à l'environnement Famille : les adolescents tendent à reproduire la comportement de consommation de leurs parents (modeling parental), milieu parental peut être destructeur ou incitateur Amis : rôle dans l'initiation puis l'usage régulier influence des pairs = question identitaire Contexte social : perte repères sociaux (chômage, précarité, misère, éclatemt cellule familiale, marginalisation) Modalités de consommation à risque Précocité : plus la consommation de SPA commence tôt dans la vie et plus le risque d'abus et/ou dépendance augmente Polyconsommations : facteur d'aggravation du risque d'intoxication pour toutes les SPA Recherche d'excès : recherche d'anesthésie, de défonce auto-exclusion, mise en retrait pour éviter de se confronter au risque d'échec et à ses conséquences sur le plan identitaire Consommations autothérapeutiques : certains effets recherchés sont révélateurs d'un trouble psychopathologique sous-jacent et doivent attirer plus particulièrement l'attention des professionnels de santé (visée anxiolytique, désinhibitrice, sédative, antidépressive, lutte contre l'ennui) Impossibilité de ne pas pouvoir consommer et besoin de consommer quotidiennement : consommations solitaires + consommations à début matinal + répétition malgré la survenue de conséquences négatives psychiques, physiques, familiales, professionnelles Prévention La diversité des approches préventives peut être mise en relation avec la diversité des conduites addictives et aussi des produits consommés (diversité et importance de la population française concernée + difficulté à définir des objectifs) Il a existé une succession de mesures pour prévenir la survenue des addictions = réglementaires + éducatives + thérapeutiques MILDT élabore des plans avec une organisation unique pour l'ensemble des produits et des conduites. [...]

[...] ADDICTOLOGIE Introduction Besoin fondamental de dépendance du petit d'homme (prématurité constitutive, enjeux paradoxaux du développement psycho-affectif) De tout temps et dans toutes cultures il y a eu un recours aux SPA pour modifier états de conscience et rechercher effets spécifiques, difficulté croissante à différencier les toxiques des médicaments et des produits d'aide à la performance Evolutions permanentes des produits consommés et de leurs modes d'usage donc classifications illusoires (celle de Lewin en 1928 classait le café comme substance excitante, celle de Delay et Deniker au milieu du XXe distinguait les psycholeptiques sédatifs, les psychoanaleptiques stimulants, et les psychodysleptiques hallucinogènes, sans que l'alcool y figure) Principaux produits = alcool, tabac, cannabis (résine, herbe), opiacés (héroïne, BHD, méthadone), cocaïne (crack ou free base), amphétamine et méthamphétamine (ice, crystal, ectasy), produits hallucinogènes (LSD, champignons, kétamine, GHB), médicaments et solvants détournés (médicaments codéinés, BZD, méthyphenidate et toluène et trichloréthylène, poppers) Voies d'administration = orale, inhalation, nasale, intra-veineuse Usage occasionnel (modéré ou massif binge drinking) ou régulier Contexte de consommation = espace festif (cocaïne), milieux précarisés (crack, BHD) Définitions de l'addiction = impossibilité répétée de contrôler un comportement de consommation de substance psycho-active + poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives regroupe dépendance et abus Définitions médicales Dépendance physique = phénomène de tolérance + syndrome de sevrage Dépendance psychique = notion de craving, sensation de besoin irrésistible qui va de pair avec la notion de perte de contrôle Définitions psychologiques Approche psychosociale de Peele = l'addiction est un attachement à une expérience Approche psycho-biologique de Zuckerman = dimension de recherche de sensations En pratique, seules des approches intégrées peuvent rendre compte de la complexité de l'addiction Ovenstein = les toxicomanies sont la rencontre d'un produit, d'une personnalité et d'un moment socio-culturel 3 phénomènes invariants constitueraient le noyau dur de l'addiction : initiation, répétition, installation importance de différencier et de prendre en compte les facteurs prédisposants, de vulnérabilité et de risque, les facteurs déclenchants et les facteurs d'entretien II] Evolutions récentes des idées et pratiques Généralités Au cours des 15 dernières années, évolutions très importantes des idées dans ce domaine soulignent transversalité + complexité des processus addictifs + prise en compte fréquence des polyconsommations et polyaddictions Parmi les évolutions notables : distinction entre produits licites et illicites relativisée (Comité National d'Ethique 1994) + niveaux de dépendance, toxicité et dangerosité des produits sont à différencier précisément (rapport Roques 1997) Le regard sur ces problèmes a changé avec la politique de réduction des risques (RDR) développée à partir du risque infectieux dans les toxicomanies aux opiacés (VIH, VHC) et avec l'introduction des traitements de substitution au milieu des années 90 (méthadone agoniste pur délivrée dans des centres ou à l'hôpital avec cadre et suivi + BHD ou subutex agoniste partiel prescrit par généraliste sans cadre) Impact direct = positif sur overdoses et HIV mais risque de détournement surtout avec BHD Impact indirect = régression consommation héroïne, consommations plus épisodiques sur fond de BHD, toxicité oubliée (fumée ou sniffée plus qu'injectée, associée à image de qualité), utilisée comme régulateur après prise stimulants comme cocaïne Avec le Plan Gouvernemental 1999-2002 impulsé par MILDT et relayé par les Plasn Addictions 20072012 et MILDT 2008-2012, sortie d'un fonctionnement manichéen selon lequel hors dépendance avérée pas de problème, et sans abstinence pas de soin possible repérage et intervention plus précoces Evolution des modes d'usage et addictions sans drogue Usage = consommation substances psychoactives n'entraînant ni complications somatiques, ni dommages, ne relevant pas d'une problématique pathologique (substance illicite critère de pathologie) Un décalage des produits vers les comportements de consommation (et au delà les comportements addictifs sans consommation de produits) définissant différentes modalités d'usage : Usage simple Usage à risque inquiétudes de l'entourage Situations à risques = conduite automobile, grossesse, prise de médicaments psychotropes, pathologie psychiatrique Modalités de consommation à risque = précocité, consommation à visée thérapeutique, cumul de consommations, conduites à excès dont ivresse, répétition de consommations à risques Seuils d'info et d'intervention Usage nocif (CIM) ou abus (DSM) = consommation répétée induisant des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux pour le sujet lui-même, pour son environnement proche ou à distance pour la société Dommages somato-psychiatriques nombreux et majeurs, avec les addictions à des SPA ou sans drogue, et pas seulement en cas de dépendance (également pour des usages nocifs ou pratiques occasionnelles) Caractère pathologique défini par la répétition de la consommation et les dommages induits L'abus selon le DSM IV = ivre ou intoxiqué + effet physiquement risqué + problèmes légaux + problèmes avec l'entourage Usage avec dépendance : existence d'une tolérance et d'syndrome de sevrage Dépendance psychique ou craving : dysfonctionnement durable des systèmes dopaminergique, mésolimbique et opioïde Dépendance physique ou sevrage : dysfonctionnement d'autres systèmes neurobiologiques Les addictions sans drogue ont commencé à être intégrées = Plan Gouvernemental Addictions 2006, Circulaire sur CSAPA 2008, Expertise Collective INSERM sur les jeux 2008 le jeu pathologique est la plus validée des addictions, mais il existe aussi des addictions sexuelles, sportives, alimentaires . 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[...] Cependant, un référent global de la prise en charge est nécessaire pour mettre en sécurité le patient, pour faire lien entre différents intervenants et pour évaluer périodiquement et éventuellement réorienter la prise en charge Dans le parcours de soin d'un patient au sein de différents cadres de soins proposés (ambulatoires, institutionnels) il faudra proposer à chacun les outils du changement adaptés. [...]

[...] Le sevrage de SPA n'est plus marqué par l'enjeu du tout ou rien, il est choisi par le patient et le thérapeute à un moment du parcours. [...]