Les conduites addictives : prévention et prise en charge

Résumé du document

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Dépendance opiacée

Epidémiologie
- Usage peu fréquent : 0,8% des 12-75 ans (400 000 personnes)
- Très forte morbi-mortalité : infections (VIH, hépatites, endocardites), psychiatriques (dépression, autolyse...)
- Expérimentation liée au trait de personnalité "recherche de sensation"
- Population urbaine + milieux socialement défavorisés
- Plutôt plus d'hommes que de femmes : rôle du stress, cortisol...

Physico-chimie
- Dérivé hémi-synthétique de la morphine : diacétylmorphine (plus lipophile)
- 10 fois plus active que la morphine : persiste 2 à 3 jours dans urines
- Métabolisme en monoacétine morphine, puis en morphine

Modes de consommation
- Injection intra-veineuse principalement
- Fumée, inhalée : perte d'efficacité

Effets sur la neurotransmission
- Action sur OP1, OP2 et OP3
- OP3 : euphorie, myosis, troubles digestifs, diminution du volume respiratoire
- OP2 : analgésie, sédation, dysphorie (solicité par toxicomane)
- OP1 : diminue la fréquence respiratoire, analgésie, diminue motricité GI (...)

Extraits

[...] Contraintes de packaging : "les fumeurs meurent prématurément . message occupant 30 à 40% de la surface du paquet Prévention institutionnelle et de terrain : INPES : campagnes de pub anxiogènes + proposition d'aide à l'arrêt CNCT : Comité National Contre le Tabagisme FFC : Fédération Française de Cardiologie (concours dans les écoles) Aide à l'arrêt : Ligne tabac info service, substituts sans ordonnance, consultations en tabacologie, forfait annuel de . Milieu associatif : OFT (Office Français de prévention du Tabagisme), Réseau Hôpital sans tabac . [...]

[...] Maintien de l'abstinence Acomprosate (AOTAL) : Dérivé de taurine, antagoniste AAE, action GABA-B, diminue le craving. Posologie de 2 fois 333 mg matin, midi et soir. Débuté pendant sevrage Souvent diarrhées en début de traitement. [...]

[...] Dans le champ des toxicomanies : Promotion de la santé : Assez peu développée en France Valorisation des comportements favorables à la Santé Renforcer les compétences individuelles : estime de soi . Réduction des risques : On ne s'attaque pas à la consommation en soi, mais on maîtrise les effets nuisibles (STERIBOX® à l'officine) Accès à des traitements de substitution (SUBUTEX® . ) Responsabilisation Prévention des toxicoomanies Education expérientielle : Diffusion de normes et de limites de consommation Tient compte de la réalité du comportement addictif, n'ignore pas le plaisir et l'excès qui le motive Aide le citoyen à savoir se donner des limites et gérer les risques Notion de gestion, d'accompagnement de l'expérience Elaboration de stratégies d'intervention précoces : Se situe entre la prévention et l'accès aux soins Contrairement à la prévention (but : éviter le comportement à risque), l'intervention cherche à raccourcir le plus possible, chez une personne déjà exposée, le délai entre les 1er signes d'une pathologie et sa prise en charge la mieux adaptée Place des interdits et de la loi : Interdit légal : pierre angulaire de la prévention Pénalisation de tout usage, même privé Doivent être "compréhensibles, justes, légitimes et crédibles" : ex de l'interdiction de diffuser des seringues stériles jusqu'en 1987 et la flambée de contaminations par VIH/hépatite chez héroïnomanes Prise en charge des conduites addictives Généralités Objectif 1er : arrêt de la consommation, ou arrêt du comportement + maintien de l'abstinence Prise en charge au long cours, avec suivi psychosocial Possibilité de traitement pharmacologique (cf monographies) Offres de soins complémentaires : Communautés Thérapeutiques Communautés thérapeutiques Encore peu développé en France Structures résidentielles au long cours Patient doit rester un temps, avec interdiction de sortir Programme d'activités éducatives, scolaire (but : réinsertion), thérapeutiques Personnel médical, paramédical, anciens patients Organisation des soins Le pôle "ville" Objectifs : Sensibiliser et développer les compétences des partenaires médicosociaux (infirmières scolaires, éducateurs . [...]

[...] CI si IRC. Pas de risque si hépatopathie, et pas d'IAM avec l'alcool. Naltrexone (REVIA) : Antagoniste des récepteus opioïdes, CI si IHC, si traitement opiacé 50 mg par jour en 1 prise le matin Les autres : Antabuse : Disulfiram (ESPERAL), inhibe AlDH mg, le matin Baclofène, Ondasétron . [...]

[...] Physico-chimie Dérivé hémi-synthétique de la morphine : diacétylmorphine (plus lipophile) 10 fois plus active que la morphine : persiste 2 à 3 jours dans urines Métabolisme en monoacétine morphine, puis en morphine Modes de consommation Injection intra-veineuse principalement Fumée, inhalée : perte d'efficacité Effets sur la neurotransmission Action sur OP1 OP2 et OP3 OP3 : euphorie, myosis, troubles digestifs, diminution du volume respiratoire OP2 : analgésie, sédation, dysphorie (solicité par toxicomane) OP1 : diminue la fréquence respiratoire, analgésie, diminue motricité GI DA 5-HT NA AAE GABA Très augmentée Augmentée Diminuée Diminuée Augmentée Effets cliniques,overdose Triade : lune de miel - gestion du manque- galère la plus forte parmi les SPA Sentiment de bien être intense, avec plaisir orgasmique Flash, rapide, intense, laisse place à sédation : dure 3 à 4h sédation comprise Sensation de chaleur Dose très variable : 300 mg à parfois 3 g pour les grands tolérants Pâleur, hypotension, bradycardie, myosie Hyposialorrhée, constipation, dysurie, bradypnée Manifestations allergiques : Histamino-libération Prurit, flush, urticaire, bronchoconstriction Overdose : Dépression respiratoire : diminution de fréquence + amplitude avec bradypnée, voire apnée Plaisir intense, sédation marquée, trouble de conscience, voire coma Apparait en quelques secondes, potentialisé par alcool, BZD Risque : coma par anoxie cérébrale (majorée par bradycardie et hTA) Effets recherchés Effets non recherchés Complications précoces Sevrage A la longue : down regulation + désensibilisation des récepteurs opiacés Hyper-réactivité NA du Locus coeruleus par levée du frein opiacé Intensité du sevrage max en 2 à 3 jours (héroïne) et 3 à 5 jours (codéine) Intensité régresse progressivement en 5 à 10j sans traitement Baîllements Mydriase, rhinorrhée Sueurs, larmoiement Agitation, insomnie, tremblements, myoclonies Alternance de bouffées de chaleur avec VD, et de frissons + piloérection Anorexie, vomissements, diarrhée, crampe abdominale, éjaculation spontanée Polypnée, tachycardie, hypertension Douleurs spontanées, diffuses : mise au repos des opiacés endogènes par héroïne, et augmentation des taux de nociceptine (muscles, articulations) Premiers signes Second temps Sources de morbi-mortalité Généralités Mortalité globale jusqu'à 20 fois supérieure pour une même tranche d'âges Décès principalement par overdose dans les groupes à faible contamination par VIH Overdose par buprénorphine très rare : agoniste-antagoniste VIH, virus des hépatits B et C 1987 : libéralisation de la distribution de seringues stériles en officine 1995 : Stéribox en officine Actuellement : prévalence du VIH chez injecteurs de moins de 30 ans ~ 0 VHC est 10 fois plus infectant que VIH : chronicité constitue réservoir Infections de la peau et des tissus mous : abcès, fasciite nécrosante, myosites, thrombose septique Conséquences de bactériémies : endocardites infectieuses (touchant principalement la tricuspide), atteintes ostéo-articulaires Causes infectieuses Examens complémentaires, les dosages urinaires : Systématique : doit concerner les opiacés + toutes autres substances problématiques Dosages ne détectent ni la buprénorphine, ni la méthadone Durée d'élimination urinaire de l'héroïne : 2 jours Présence de 6-monoacétylmorphine renseigne sur la consommation des 24h Durée d'élimination urinaire de la méthadone : 4 à 8 jours, mais varie Dosage de l'EDDP, principal métabolite de la méthadone : marqueur plus fiable d'observance Prise en charge de l'overdose et traitement de la dépendance aux opiacés Overdose Ré-oxygénation : bouche à bouche par entourage en attendant les secours A l'hôpital : oxygénothérapie (ventilation assistée O2) Antidote : Naloxone (NERCAN) antagoniste OP3 pondéralement très puissant 0,4 mg en IV : renouveller au bout de quelques minutes, reconsidérer le diagnostic si rien ne se passe alors Intérêt de la nalorphine : 15 mg en IV, moins puissant, mais action longue Intérêt de la Naltrexone PO : action longue PEC de la dépendance Buprénorphine haut dosage (BHD) : Ago-antagoniste opiacé (antagoniste OP3 et agoniste partiel OP2) 8 à 16 mg en sub-linguale (dosages : 0,2 ; 4 et 8 mg) Prescription par médecin de ville : liste durée de prescription de 18 jours, délivrance de 7 jours Moins de risques de surdosage : sauf si injection + BZD Demi-vie longue : 1 prise par jour Méthadone : Antagoniste opiacé, actif par voie orale, de longue demi-vie : 1/j Prescription initiale au CSST, listé comme stupéfiant Prescription de 14 j sur ordonnance sécurisée, délivrance par 7 jours Protocole thérapeutique "protocole méthadone" passé avec médecins du CSST : possibilité de contrôles urinaires, dont la positivité peut entraîner l'exclusion du protocole Risque de surdosage non négligeable : doses de mg/j Prévention - évaluation des conduites addictives Outils d'évaluation Auto-évaluations : Alcool Questionnaire DETA : dépiste Diminuer : avez-vous intérêt à diminuer votre consommation ? Entourage : votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques ? Trop : pensez-vous boire trop ? [...]