Les complications du décubitus

Thèmes abordés

Décubitus, complications, complications cutanées, complications osseuses, complications articulaires, complications musculaires, escarres

Résumé du document

La position en décubitus n'est pas physiologique pour nous, le corps ne subit plus les contraintes générées par la pesanteur. Cette position est source de stress physique (systèmes de l'organisme désorganisés) et psychologique (dépendance, combien de temps...), modification du système neurovégétatif (sympathique et
parasympathique).
Tout cela entraine des complications : cutanées, trophiques, cardiaques, vasculaires, musculaires, osseuses, digestives, rénales, sensorielles, neurologiques...
Rôle essentiel du kiné pour le dépistage et le traitement de ces complications via des techniques de base (mobilisations par ex).

Extraits

[...] et un patient âgé atteint d'un cancer, très fatigué qui communique difficilement 👉 Engagement du pronostic vital : > Complications vasculaires : embolie > Complications respiratoires > Complications cutanées : escarre > Risque majoré : personnes âgées, patients polypathologiques, patients présentant une altération de l'état général, patients avec des troubles de la sensibilité (paraplégique, hémiplégique . ) 👉 Approche chronologique : > Par rapidité de survenue (phénomènes se mettent en place tout de suite, escarre par ex) > Quelles complications à quel moment ? MOMENT DE SURVENUE ET LOCALISATION DES COMPLICATIONS DU DÉCUBITUS Complications Locales Régionales Générales Précoces Escarres (complication cutanée) Phlébites Compressions nerveuses Troubles urinaires Constipations Troubles comportementaux (agitations) Désadaptation psychomotrice (pathologique après 65-70 ans) Tardives Escarres Rétractions musculaires Ostéoporoses Désadaptation (cardiaque, respiratoire) Troubles psychologiques 2. [...]

[...] ) prescription Pathologies neurologiques : réanimation (fonction circulatoire non optimale), troubles sensitifs (étirement du plexus brachial suite à un accident de vélo/ski/moto donc paralysie périphérique sensitivo-motrice du mb sup), troubles de la vigilance Traitements médicamenteux : corticoïdes, β-bloquants ð Évaluation du risque L'HAS a donné plusieurs échelles pour la prévention des escarres : l'échelle de Braden (la plus utilisée) et l'échelle de Norton 2 éléments permettent de prédire l'apparition d'une escarre : dénutrition et capacité de bouger. Échelle de Braden Sensibilité Humidité Activité : Complètement limitée : très limitée : légèrement limitée : pas de gêne : Constamment humide : très humide : parfois humide : rarement humide : Confiné au lit : confiné en chaise : marche parfois : marche fréquemment Mobilité Nutrition Frictions et frottements : Totalement immobile : très limité : légèrement limité : pas de limitation : très pauvre : probablement inadéquate : correcte : excellente : problème permanent : problème potentiel : pas de problème > 18 : risques bas 13 à 17 : risque modéré 8 à 12 : risque élevé Érythème (zone colorée rouge) ne blanchissant pas à la pression, sans effraction cutanée associée (la peau est intègre) > Il peut y avoir une décoloration de la peau (peut aider surtout chez les personnes qui ont la peau foncée), chaleur, œdème, induration (perte des caractéristiques de souplesse de la peau = peau cartonnée) > Stade 2 Alerter et réévaluer le risque, prévention mais peu de risque d'évolution si on réagit > Lésion cutanée partielle intéressant l'épiderme, le derme ou les deux > Stade 3 Se présente comme une abrasion ou phlyctène (ampoule) > Stade 4 Lésion cutanée altérant toutes les couches de la peau, non extensive, entrainant une souffrance ou une nécrose du tissu sous cutané qui peut s'étendre en dessous mais ne dépasse pas le fascia des muscles sous-jacent (on reste au niveau cutané) > Destruction extensive avec une nécrose des tissus ou souffrance tissulaire du muscle, de l'os, des structures sous-jacentes avec ou sans perte de substance cutanée complète > Tout mettre en œuvre pour ne pas arriver à ce stade car pronostic vital engagé (surinfection) > Risque ostéite è Perte de sensibilité pour les stades 3 et 4 Localisation préférentielle En regard des reliefs osseux, apparition liée à la position. [...]

[...] ) Retard / absence de cicatrisation Surinfection/septicémie è Engament du pronostic vital ð Prévention Évaluer pour prévenir de façon pertinente : Évaluation du risque : Norton, Braden, Waterloo . Surveillance visuelle des zones d'appui, des membres plâtrés, contention (corset ou ceinture pelvienne escarres au niveau des plis de l'aine) Surveillance des odeurs Mise en place d'action spécifique : Précocité d'intervention : plus on anticipe, moins il y a de risque - Éviter les hyperpressions : ▪ Changement de position toute les 2h ▪ Mobilisations passives, activo-passives ou actives (apprendre au patient à faire le mouvement) ▪ Verticalisations : changement des points d'appui, relance l'activité cardiaque, lutte contre hypotension orthostatique ▪ Matelas/coussin à air : compresseur fait de l'alternating (pression varie toute la journée) ▪ Coussin de prévention en mousse et silicone : épouse l'assise des fesses ▪ Flot air (coussin à air) : ne doit pas être trop gonflé sinon l'air ne peut pas se déplacer (se gonfle avec une pompe en mettant une main sous l'ischion pour presque sentir le fauteuil) ▪ Coussin de positionnement avec des billes : caler le patient en DL par ex ▪ Oreiller ergonomique trouvé en forme de papillon en mousse à mémoire de forme : décharge pour occiput ou oreille en DL ▪ Enveloppement des zones dangereuses (tour de lit avec de la mousse) ▪ Éviter les macérations, frictions ð Traitement médico-chirurgical, soin des plaies Frictions (manœuvres superficielles) à l'huile sur les zones à risques à intervalle régulier (ne pas mobiliser les tissus sur une escarre mais autour = TTT cutané local) Pansements hydrocolloïdes Séchage de la peau éviter macération Mobilisations segmentaires passives ou activo-passives ou globales, auto-mobilisations Opération chirurgicale = soin de détersion nettoyage de la plaie et protocoles pendant plusieurs mois 👉 Les complications osseuses Apparition au cours de la 1[er] semaine, peuvent apparaitre dès le 2[ème] jour, mécanisme qui ne fait que s'aggraver. [...]

[...] STRATÉGIE D'APPROCHE 👉 Réfléchir à la situation d'approche : analyse des conséquences et des complications induites par le décubitus. > Analyse de la situation initiale du patient : > Antécédents médicaux > Pathologie(s) qui pourraient favoriser les complications > État général et état nutritionnel > Capacités fonctionnelles (comment était le patient avant > Capacités intellectuelles > Capacités de communication > Analyse des facteurs de causalité et de leur impact sur la situation : pourquoi le patient est couché > Analyse des modifications induites (trouble de sensibilité, agitation . [...]

[...] ð Mécanismes Perte des contraintes agissant sur les muscles antigravitaire (rachis, ischio-jambiers, quadriceps), de la marche Restriction globale des activités quotidiennes Phénomène majoré chez les patients suspendus, tractés Modification des fibres musculaires Remplacement des fibres II (puissance) par les fibres I (endurance) perte de force Diminution des fibres I et II perte de substance musculaire Enrichissement en tissu conjonctif fibrosant (mécanismes de fibrose pendant 3 semaines) 40% de perte en 1 mois Infiltration graisseuse dans le muscle Modification des capillaires musculaires deviennent plus rigides Altération de la jonction neuromusculaire anomalie de recrutement des UM et anomalie d'échanges Modification du métabolisme énergétique Pas de synthèse de protéines nécessaires et dégradation accélérée Diminution de la capacité à accéder aux ressources glucidiques perte de puissance et d'endurance Facteurs aggravants Durée d'immobilisation Position d'immobilisation Âge Seuil de réserve fonctionnelle Aspect médical Complications Diminution de la puissance Lié à la plaque motrice Diminution de la masse musculaire Diminution du nombre de fibres de type II Défaut de recrutement de la plaque motrice Diminution des capacités d'endurance Défaut de vascularisation Défaut de recrutement de la plaque motrice Diminution de l'élasticité, viscosité de l'extensibilité (dépend de la fibrose, passe de 2 à 54% si muscle en position allongée ou 30% en position courte) Prévention Préserver les caractéristiques du muscle Maintenir les longueurs physiologiques : mobilisations articulaires, étirements (manœuvres ou postures) ciblés sur les articulations et les muscles « à risques » Entretenir la fonction musculaire, renforcer : électrothérapie, travail activo-passif, travail actif (bio feed-back, miroir . ) Immobiliser en position de fonction si possible car diminue la fibrose Suppléer les carences Suppléance protidique, vitamine E . [...]