La prise en charge orthophonique des cancers ORL : déglutition, voix, phonation

Résumé du document

Prise en charge d'un patient trachéotomisé, les conséquences de la chirurgie sur la voix, la phonation, la déglutition. La voix chuchotée, la voix oesophagienne et trachéo-oesophagienne (...)

Extraits

[...] Texture : mixée ou gélifiée qui tient en bouche Utilisation d'un verre canard pour les liquides, ou d'une seringue Utilisation d'un miroir pour contrôle visuel des fuites labiales en cas de trouble sensitif PAROLE Travail praxique: lèvres, langue, pharynx Travail ouverture de la mâchoire en cas de trismus Réflexe nauséeux Sons-cibles selon la difficulté m et Ralentissement du débit Les chirurgies partielles laryngées LES LARYNGECTOMIES PARTIELLES VERTICALES: la cordectomie (type I à et la fronto-latérale DEGLUTITION Pas de fausse route (sauf cordectomie type Toutes les textures, par petites quantités VOIX Exérèse d'une corde vocale Timbre soufflé Intensité limitée Essoufflement, effort à la phonation Affrontement CV restante contre bourrelet cicatriciel ou compensation par les bandes ventriculaires LES LARYNGECTOMIES PARTIELLES VERTICALES: les hémi-supra-cricoïdiennes DEGLUTITION Risques de fausses routes Atteinte du sphincter laryngé Section du nerf laryngé sup= trbles de la sensibilité Troubles du péristaltisme = stases = fausses routes secondaires Pivoter la tête du côté atteint Râcler, petites cuillérées Textures progressives, liquides en dernier VOIX Exérèse d'un hémi-larynx Timbre soufflé, aggravé Affrontement de la cv restante contre bourrelet cicatriciel ou de l'aryténoïde contre la paroi pharyngée latérale Exercices de tonification du sphincter: souffles arrêtés, manipulations, sons tenus, textes LES LARYNGECTOMIES PARTIELLES HORIZONTALES: la supra-glottique ou base de langue) DEGLUTITION Risques de fausses routes Position tête baissée et rentrée sur le sternum Praxies base de langue à travailler Respect des textures très progressivement introduites VOIX Cordes vocales OK Timbre légèrement aggravé Peu de modifications Intelligibilité selon exérèse linguale Exercices praxiques et sons-cibles postérieurs LES LARYNGECTOMIES PARTIELLES HORIZONTALES: les supra-cricoïdiennes avec CHEP ou CHP DEGLUTITION Fausses routes Si 1 aryténoïde réséqué: pivoter la tête du côté sain, menton baissé Si aucun aryténoïde réséqué, baisser la tête au milieu et rentrer le menton sur le sternum Respect strict des étapes de textures Petites quantités Parfois gastrostomie si reprise alimentaire trop longue VOIX De substitution: il n'y a plus de corde vocale Affrontement de (ou des) aryténoïde(s) contre l'épiglotte, ou la base de langue (si CHP) Tonification du sphincter Praxies base de langue en contre-résistance Sons postérieurs: KRRAK, KRRIK, KRROK CONSEQUENCES SUR LA DEGLUTITION Atteinte de la phase pharyngée de la déglutition Défaut de protection des voies respiratoires Risque de fausses-routes mettant en jeu le pronostic vital du patient La sévérité des troubles dépend du nombre d'éléments ôtés La reprise alimentaire est encadrée par l'orthophoniste, avec l'accord du chirurgien PREPARATION A LA REPRISE ALIMENTAIRE Information du patient sur sa nouvelle anatomie Praxies bucco-faciales (mobilisation des lèvres, langue, joues, mâchoire et larynx) Râcler / Cracher / Expectorer Détente cervico-scapulaire Travail de la respiration costo-diaphragmatique : Inspiration/ Apnée / Expiration LES ESSAIS ALIMENTAIRES LES TEXTURES (dans l'ordre) Desserts froids et lisses (flamby, compote, crème, yaourt) Purées lisses (d'abord sans viande) Eau gélifiée Liquides épaissis (nectars, milk-shakes, yaourts à boire; potages ) Liquides gazeux (Coca, Perrier, Vichy ) Autres liquides (eau plate, café, thé, jus ) Alimentation hâchée, puis normale. [...]

[...] Protéger de l'intrusion des corps étrangers Réchauffer Humidifier Filtrer Diminution des mucosités bronchiques LA DEGLUTITION AUCUN RISQUE DE FAUSSE-ROUTE En post-opératoire immédiat : SNG : cicatrisation des sutures J-10 : Après accord du chirurgien et test au bleu négatif : reprise alimentaire sous forme mixée et liquides Surveillance de l'apparition de fistules (pharyngostome) Elargissement progressif des textures alimentaires jusqu'à une alimentation NORMALE, sauf en cas de radiothérapie: risques de sténoses oesophagiennes LA REHABILITATION VOCALE Voix chuchotée Laryngophone externe Voix trachéo-oesophagienne (VTO) Voix oesophagienne LA PROBLEMATIQUE Les 4 éléments pour parler : Souffle = air pulmonaire dévié Vibrateur = exérèse complète du larynx Résonateurs = présents Articulateurs = présents Il faut retrouver un vibrateur et de l'air pour le faire fonctionner LA VOIX CHUCHOTEE En post-opératoire immédiat Air résiduel en fond de bouche Ralentir le débit Préciser les points d'articulation Limiter le souffle trachéal parasite Parler en face de l'interlocuteur pour s'aider de la lecture labiale LE LARYNGOPHONE EXTERNE AVANTAGES Voix chuchotée + membrane vibrante du laryngophone Utilisable en post-opératoire immédiat : simple et rapide Bon relais avant l'apprentissage de la voix oesophagienne Utilisable au téléphone INCONVENIENTS Voix de robot Difficile à accepter pour les femmes et l'entourage Résonance pénible Pas de modulation Dépendance d'un appareillage extérieur LA VOIX OESOPHAGIENNE Principe : injection de l'air buccal à l'entrée de l'œsophage (sphincter supérieur de l'œsophage = néo-glotte) éructation contrôlée. L'air buccal remplace l'air pulmonaire. [...]

[...] La Laryngectomie Totale LA LARYNGECTOMIE TOTALE Ablation complète du larynx avec dérivation permanente et abouchement de la trachée au cou : trachéostomie trachéotomie) Séparation respiration / phonation Respiration se fait par le trachéostome Phonation = voix de remplacement Sutures pharyngées pour rétablir la déglutition EN POST-OPERATOIRE IMMEDIAT Sonde naso-gastrique pour l'alimentation Canule trachéale pour calibrer le trachéostome Installation d'une sonde d'aspiration pour les mucosités dans la canule Installation d'un humidificateur pour remplacer la fonction nasale Surveillance des fistules (pharyngostomes) LES FILTRES RESPIRATOIRES Pourquoi ? [...]

[...] LES CORDES VOCALES Ligament, muscle, (thyro-aryténoïdien antérieur) puis muqueuse. Les cv sont insérées sur les aryténoïdes en arrière et sur le cartilage thyroïde en avant mm chez l'homme mm chez la femme En ouverture pendant la respiration En fermeture pendant la phonation et la déglutition INNERVATION Pneumogastrique ou Xe paire crânienne -branche supérieure (nerf laryngé supérieur): sensitif -branche inférieure (nerf récurrent): moteur trajet plus long à gauche Naissance d'un son Au passage de l'air expiratoire, rapprochement des plis vocaux Ondulation passive de la muqueuse cordale Emission d'un bruit Modulation dans les résonateurs et articulateurs La déglutition LES SPHINCTERS Labial Vélo-pharyngé Laryngé Oesophagien (SSO = sphincter supérieur de l'œsophage) SIX BARRIERES DE PROTECTION Fermeture des cordes vocales Rapprochement des bandes ventriculaires Fermeture du voile Recul de la base de langue Abaissement de l'épiglotte Elévation du larynx Simultanément : ouverture de la bouche oesophagienne (sphincter supérieur de l'œsophage) TROIS PHASES Phase Orale : temps volontaire Phase Oro-Pharyngée : temps réflexe, mais sensations Phase Pharyngo-Laryngée : temps réflexe, mais sensations Phase Oesophagienne: temps réflexe LES VOIES NERVEUSES V trijumeau = moteur et sensitif pour la mandibule et la cavité buccale VII facial = moteur et sensitif muscles de la face IX glosso-pharyngien = moteur et sensitif base de langue et pharynx X pneumogastrique; nerf récurent = motricité laryngée; laryngé supérieur = sensibilité laryngée XII hypoglosse = moteur pour la langue Les chirurgies des cancers ORL Conséquences fonctionnelles et rééducation PERTURBATIONS DE LA DEGLUTITION APRES CHIRURGIE DES CANCERS ORL Défaut de protection des organes respiratoires Difficultés de propulsion du bol alimentaire Défaut de contention du bol alimentaire Lèvres Voile du palais Reflux du bol alimentaire PERTURBATIONS DE LA PAROLE ET DE LA VOIX Difficultés d'articulation de certains sons Nasonnement Larynx modifié ou enlevé : voix modifiée ou impossible : compenser par les structures restantes Les chirurgies Oro-Pharyngées EXERESES VELAIRES Atteinte du sphincter vélo-pharyngé Risque de reflux nasal des aliments/liquides Rhinolalie: difficultés d'intelligibilité Essoufflement à la parole Forçage vocal pour compenser PRISE EN CHARGE DEGLUTITION: Les liquides posent plus de problèmes Boire gorgée par gorgée. [...]

[...] LA PRISE EN CHARGE ORTHOPHONIQUE DES CANCERS ORL DEGLUTITION, VOIX, PAROLE La phonation QUATRE ELEMENTS La soufflerie : air pulmonaire Le vibrateur : les cordes vocales Les résonateurs : pharynx, cavité buccale, cavité nasale . Les articulateurs : joues, lèvres, langue, voile du palais . [...]