Anti-tuberculeux

Thèmes abordés

Pharmacie - Santé - Social, anti-tuberculeux bactéricides, Résistance chromosomique, Association carbamazépine, hématotoxicité

Résumé du document

Résistance chromosomique, pas de résistance plasmidique
Résistance primaire : contamination par un bacille multi résistant
Résistance secondaire : acquise en cours de traitement : mauvaise prescription, mauvais suivi Proportion de mutants résistants dans une population bacillaire normale :
- 1 pour 106 : INH
- 1 pour 106 : EMB
- 1 pour 107 ou 1 pour 108 : RMP
- 1 pour 109 : PZA

Extraits

[...] - Mécanisme d'action : o Inhibiteur de la synthèse de la paroi bactérienne o inhibe la synthèse des acides mycoliques : constituants de la paroi des BK o Bactéricide sur BK extracellulaires à multiplication rapide o Bactériostatique sur BK quiescents (intracellulaires, intra caséeux) o Antituberculeux avec R primaire la plus importante - Pharmacocinétique : o Bonne absorption digestive à jeun o Bonne diffusion intracellulaire (macrophage) Et tissulaire (LCR, caséum, placenta, lait . ) o Métabolisme hépatique : acétyleurs lent/acétyleurs rapides (T1/2 de 1h à 6h) ( formation d'un métabolite réactif (acétylhydrazine) responsable de hépatotoxicité o Élimination majoritairement urinaire - Effets secondaires : o Hépatotoxicité surtout si association avec rifampicine et pyrazinamide : des transa o Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleur épigastrique o Neuropathies périphériques attribué à carence en pyridoxine (alcooliques, diabétiques, dénutris) Carence en vit B6, prise de pyridoxine en prophylaxie (contre polynévrite) o Troubles neuropsychiques : convulsions rares terrain préexistant (chez acétyleurs lents) o Hypersensibilité rare, fièvre, éruption cutanée, éosinophilie o Syndrome lupique exceptionnel o Douleurs musculaires o Hématotoxicité, syndrome rhumatoïde, syndrome épaule main (algodystrophie) - Précautions d'emploi : - Prise le matin à jeun 30 min avant prise alimentaire, - posologie standard de 5 mg/kg/jour - Posologie diminuée si IR - Dosages plasmatiques recommandés pour le suivi thérapeutique chez les sujets à risques (IH et IR) et si EII graves - Association possible avec vit B6 (pyridoxine) - Surveillance hépatique : - bilan hépatique préalable, - puis hebdomadaire le premier mois puis mensuel, arrêt traitement si transa > 6N - Surveillance rénale - Contres indications : - Absolues : o Insuffisance hépatique, o Hypersensibilité à l'INH - Relative : Association carbamazépine, disulfirame, Grossesse, allaitement - Précautions d'emploi : o Grossesse o Sujet agé : IR adaptation poso o Acétyleurs lents/rapides : adaptation poso o Rifampicine o Phénytoine o kétoconazole Rifampicine RMP (RIFADINE) VO, IV - Structure : complexe - Famille des rifamycines - Structure chimique : noyau chromogène (naphtohydroquinone) + chaîne aliphatique - Indications : o Antituberculeux majeur en association avec INH o En polythérapie pour TB pulmonaire ou extrapulmonaire o Bactéricide o Active sur M. [...]

[...] Rifabutine : famille des rifamycines, actif sur le BK résistant à la rifampicine, sur les mycobactéries atypiques. Inducteur enzymatique Traitement préventif et curatif de M. avium chez patients VIH Thioacétazone activité voisine PAS effets secondaires allergiques : rash, sd de Lyell et Johnson Quinolones (lévofloxacine, moxifloxacine) tuberculoses multirésistantes 5. [...]

[...] Ethambutol EMB (DEXAMBUTOL, MYAMBUTOL) VO, IM, IV - Indication : o Tuberculose active pulmonaire ou extrapulmonaire, primo- infection (en association o Affections à mycobatéries atypiques sensibles - Mécanisme d'action : o Inhibe la synthèse d'ARN o Inhibe la synthèse d'acide mycolique o Antimétabolite o bactériostatique o Agit sur les BK intra macrophagiques et extracellulaires et les BK dans les cavernes o (moins actifs que les autres anti TB, mais moins de résistance croisée) - pharmacocinétique : o bonne résoprtion digestive o bonne diffusion tissulaire y compris LCR o passe mal BHE o bonne diffusion cellulaire macrophages) o élimination urinaire à 80% sous forme active (PE IR) - Effets secondaires : o Névrite optique rétro-bulbaire (NORB) o Troubles de la vision : vision des couleurs, dyschromatopsie, scotome central baisse acuité visuelle jusqu' a névrite optique , cécité définitive régressent après arrêt du traitement o Hématologiques : thrombopénie o Neurologiques : maux de tête, confusion, hallucination, neuropathies périphériques o Métaboliques : hyperuricémie, porphyrie o Gastro-intestinaux, Modification du goût o Néphrite interstitielle o Réactions cutanées - Précaution d'emploi : o Poso standard : 20mg/kg/j o Surveiller la fonction rénale : adaptation poso o Surveillance ophtalmologique préalable, puis 15 jours après puis mensuel : étude de l'acuité visuelle, du champ visuel, du fond d'œil, de la vision des couleurs o Surveillance uricémie - Contres indications : - Névrite optique (NORB) - Hypersensibilité - IR sévère o Streptomycine SM : antituberculeux de 2ème ligne - Indication : - Dans le cas de tuberculose très bacillifère ou multirésistante à un des autres médicaments - Mécanisme d'action celui des aminosides - Antibiotique bactéricide à large spectre - Résistance primaire vis-à-vis BK élevé - Effets secondaires - Toxicité cochléo vestibulaire - Toxicité rénale - Précautions d'emploi : - Surveiller la fonction cochléaire et rénale - Contres indications : - Allergie aux aminosides - Grossesse - Myasthénie - Interactions médicamenteuses : - Médicaments ototoxiques - Médicaments néphrotoxiques - Potentialise activité : curares, myorelaxants, certains anesthésiques 4. Autres antituberculeux Tuberculoses multirésistantes, mycobactéries atypiques Capréomycine structure polypeptidique, active sur certaines souches résistantes à la streptomycine, mêmes effets secondaires que la streptomycine. Administrée en IM Cyclosérine bactériostatique, toxicité neurologique, administration avec vitB6 Ethionamide bactériostatique sur BK, effets gastro-intestinaux, hépatiques et neuropsychiatriques Aminosides : amikacine, Ci chez femme enceinte Acide para aminosalicylique PAS bactériostatique sur BK, effets secondaires digestifs et hypersensibilité, hypothyroidie à long terme. [...]

[...] Anti-tuberculeux 1. Notion de résistance Résistance chromosomique, pas de résistance plasmidique Résistance primaire : contamination par un bacille multi résistant Résistance secondaire : acquise en cours de traitement : mauvaise prescription, mauvais suivi Proportion de mutants résistants dans une population bacillaire normale : - 1 pour 106 : INH - 1 pour 106 : EMB - 1 pour 107 ou 1 pour 108 : RMP - 1 pour 109 : PZA 2. Anti-tuberculeux bactéricides Isoniazide INH (rimifon) VO, IV - Indications : o Prophylaxie et traitement de la tuberculose sous toutes ses formes o TB active pulmonaire, extrapulmonaire, primo-infecion symptomatique, asymptomatique o traitement des infections à mycobactéries atypiques sensibles. [...]

[...] Conduite d'un traitement anti-tuberculeux Primo-infection : Latente, asymptomatique : bithérapie INH+RMP 6mois ou RMP 6mois Signes cliniques, signes radiologiques : traitement standard Tuberculeuse de première atteinte - INH+RMP 6mois + (EMB)+PZA 2 premiers mois prolongé à 9 -12 mois si atteinte osseuse ou neuro-méningée et même 9-12 mois si difficultés thérapeutiques (intolérance, résistance, malabsorption - Si CI au PZA : trithérapie (EMB, RMP, INH) pendant 3 mois puis bithérapie (INH + RMP) pendant 6 mois EMB est soumis à polémique pour bacilles sensibles en effet il majore le risque toxique : certains préconisent trithérapie 2 mois puis bithérapie 4 mois Traitement combiné : Rifater® : INH+RMP+PZA Rifinah® INH+ RMP Pb : doses fixes Tuberculoses à bacilles résistants et rechutes de tuberculose : - Multirésistance : R INH ET RMP - Si R INH : RMP + PZA + EMB + amikacine - Si R INH + RMP : fluoroquinolones + PZA + EMB + amikacine Tuberculose de l'enfant : Même principe mais EMB à éviter, et supplémenter en vitB6 Grossesse RMP + INH + EMB + VitB6 VIH + : Durée totale augmentée : de 6-9 mois à 12 à 18 mois Surveillance du traitement accrue Risques d'interactions médicamenteuses 6. Surveillance du traitement : Bilan initial : Fonction rénale, hépatique, ophtalmo (si EMB) Au cours du traitement : Uricémie, fonction visuelle (mensuel), bilan hépatique hebdomadaire puis mensuel, (si augmentation de plus de 6N : arrêt traitement, si augmentée vérification des doses ) Hydrazide de l'acide nicotinique (confère propriétés réductrices utiles pour le dosage)'(U V f g w x . [...]