Anesthésie du patient coronarien

Résumé du document

La nécrose myocardique périopératoire, nécessite une prise en charge susceptible de diminuer leur incidence chez les malades à risque.

Les études les plus récentes ont bénéficié de moyens de surveillance électrocardiographique plus précis, tels le monitorage du segment ST, ou du dosage des marqueurs biologiques plus spécifiques, en particulier la troponine I (...)

Extraits

[...] CAT en cas d'ischémie peropératoire : VII) Prise en charge post-opératoire : Analgésie postopératoire Pour la chirurgie thoracique, abdominale, voire pour certaines interventions importantes de chirurgie orthopédique, l'analgésie postopératoire intensive nécessite l'administration d'anesthésiques locaux ou de morphiniques par voie péridurale. Une analgésie efficace doit donc être instaurée le plus tôt possible car elle réduit significativement l'incidence des épisodes ischémiques postopératoires. Prévention du risque thromboembolique Le nombre des plaquettes et surtout l'agrégabilité plaquettaire augmentent, avec un plateau 48 heures après l'intervention, qui correspond au risque thromboembolique maximal. Contrôle des accès hypertensifs postopératoires Le labétalol se comporte essentiellement comme un adrénolytique bêta, son effet adrénolytique alpha étant modéré. [...]

[...] les anomalies du réseau coronaire : sténose avec ou sans collatéralité efficace. l'altération des fonctions de l'endothélium coronaire : survenue de vasoconstriction paradoxale en réponse à une stimulation sympathique. l'existence de plaques coronaires lipidiques fragilisées et sensibles aux phénomènes mécaniques d'étirement comme à l'inflammation. les troubles de la coagulation, que ce soit une augmentation de la viscosité sanguine, une hyperactivité plaquettaire ou une diminution de l'activité fibrinolytique. IV) Facteurs associés à l'ischémie myocardique périopératoire et traitements ayant permis une diminution de son incidence : Circonstances particulières Certaines circonstances sont associées à la survenue d'une ischémie myocardique périopératoire : l'anémie et l'hypothermie postopératoires, ainsi que la douleur, qui entraînent une augmentation de l'activité sympathique avec ses conséquences sur la demande en oxygène et les facteurs de la coagulation. [...]

[...] Il est intéressant pour l'anesthésiste de noter à partir de quelles valeurs de fréquence cardiaque, C'est la FMT (fréquence maximale toléré) et de tension artérielle sont apparus les signes d'ischémie, mais reste discuté en tant qu'élément prédictif d'un événement ischémique périopératoire, Par ailleurs, il comporte des limites, en particulier dans sa réalisation pratique chez certains malades vasculaires ou présentant des troubles de la motricité des membres inférieurs. L'échographie cardiaque apporte des renseignements quant à la fonction ventriculaire gauche systolique (fraction d'éjection du ventricule gauche) et diastolique (vitesse et durée de remplissage ventriculaire. L'échographie de stress a pour but d'induire ou de majorer une ischémie myocardique par un agent pharmacologique : la dobutamine. [...]

[...] Il faut alors maintenir l'opéré en unité de soins intensifs et contrôler l'ensemble des déterminants de la balance énergétique du myocarde afin de limiter l'étendue de la lésion myocardique (hématose conservée, hémoglobine supérieure à 90 g hémodynamique stabilisée, analgésie optimisée, normothermie) et administrer des médicaments anti ischémiques. On envisage l'administration de bêtabloquants pour ralentir la fréquence cardiaque, et l'administration d'une héparinothérapie de bas poids moléculaire (enoxaparine par exemple) et l'introduction ou la poursuite d'antiagrégants plaquettaires (aspirine) si la nature de l'intervention chirurgicale le permet. Références : 1. Badner NH, Knill RL, Brown JE, Novick TV, Gelb AW : Myocardial infarction after noncardiac surgery. Anesthesiology 1998 ; 88 : 572- Pinaud M. - Évaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque. [...]

[...] VI) Prise en charge peropératoire : Principes de l'anesthésie chez le patient coronarien : - Le maintien de la volémie. - Prévenir et traiter l'anémie (qui est un facteur de morbidité et de mortalité cardiovasculaires). - l'hypertension, l'hypotension et les arythmies doivent être corrigées le plus rapidement possible. Maintien d'une stabilité HMD (PAM/FC>= 1). - La réduction de l'hyper-activation sympathique consécutive à l'intubation ou à l'incision chirurgicale. ( bonne analgésie - Eviter et traiter rapidement les tachycardies - Un rythme sinusal est nécessaire. [...]