Orientation diagnostique en gastro-entérologie

Résumé du document

Douleurs abdominales et lombaires aiguës :
Définition : douleur ayant débuté et évoluant depuis moins d'une semaine. Dix affections seulement sont à l'origine de plus de 90% des douleurs abdominales aiguës.
C'est un motif de consultation très fréquent , avec des étiologies variées (importance de diagnostiquer rapidement celles nécessitant un traitement chirurgical).
Pour une majorité de patients, l'examen clinique et les examens simples de laboratoires suffisent à établir le diagnostic . Des examens complémentaires d'imagerie sont souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic évoqué donc importance de la collaboration entre cliniciens (médecin urgentiste, chirurgien et radiologue).

Extraits

[...] Les examens complémentaires : confirment le diagnostic et permettent de préciser le siège et parfois la nature de l'obstacle. Les examens biologiques mise en route de la réa + calmants Numération globulaire (hématocrite augmentée, parfois anémie ou hyperleucocytose relative) Ionogramme sanguin, urée, protidémie, réserve alcaline (équilibre acido-basique). Groupe sanguin + rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières pour une éventuelle d'une intervention chirurgicale. La radiologie : ASP, debout de face + radio pulmonaire (avec les coupoles) = examen de débrouillage Niveaux hydro-aériques correspondant à la dilatation des anses intestinales en arceaux centraux et plus larges que hauts sur le grêle, ou périphériques pour le côlon où il faudra apprécier la distension en particulier au niveau du cæcum (si>12cm risque de perforation). [...]

[...] Diagnostic : Triade symptomatique : Les douleurs abdominales, de début plus ou moins brutal, liées à l'ischémie ou évoluant par crises paroxystiques successives (coliques) , témoignant de la lutte de l'intestin contre l'obstacle responsable. Les vomissements alimentaires ou bilieux et parfois fécaloïdes ou même sanglants L'arrêt des gaz et des matières Signes généraux : Déshydratation Des signes de choc peuvent être observés : tension artérielle basse, pouls rapide. Signes physiques : L'inspection : Ballonnement abdominal Cicatrice(s) abdominale(s) intervention(s) antérieure(s) = facteur de brides important. On observe parfois chez un sujet maigre des ondulations péristaltiques La palpation recherche une douleur localisée, une défense, une masse . [...]

[...] Le lavement opaque : pour l'occlusion colique en cas d'impossibilité du scanner Précise le siège : en "butant" contre l'obstacle Précise le type d'occlusion : arrêt irrégulier et plus ou moins complet d'une obstruction (évoque un cancer colo-rectal), arrêt spiralé d'une torsion (volvulus du côlon sigmoïde). Le scanner abdomino-pelvien injecté est maintenant l'examen de référence : affirme le diagnostic, localise son niveau et indique souvent la cause de l'occlusion. Il permet d'identifier des signes de gravité: épanchement intra- abdominal, non rehaussement vasculaire de la paroi intestinale au temps injecté du scanner. [...]

[...] Ceci entraîne une déhydratation accentuée par les vomissements et l'impossibilité de s'alimenter, d'où : hypovolémie, hémoconcentration et troubles électrolytiques. La stase est responsable d'une pullulation microbienne. Dans certains cas, l'occlusion est due à l ‘étranglement d'une anse par volvulus ou par incarcération de l'anse dans un orifice étroit (hernie). Ceci entraîne une ischémie de la paroi qui conduit à la nécrose. [...]

[...] L'ulcère est donc une affection chronique avec des phases de poussées (ulcère ouvert) et des phases de cicatrisation. C'est une perte de substance profonde (musculeuse) de la paroi gastrique, par rupture d'équilibre entre les facteurs d'agression et de défense. Prise en charge initiale en urgence : Hospitalisation impérative (sauf rectorragies minimes) Prise de constantes : pouls et TA, avec suivi dynamap Pose de voie d'abord veineux de bon calibre Interrogatoire et examen clinique complet Pose de sonde naso-gastrique (controversé, probable intérêt sémiologique si doute diagnostique sur une origine haute, courte durée) NFS, Gpe, Rh, TP, TCA, iono, urée, créatitine, Compensation de l'hémorragie+++ (objectifs : pouls 100mmHg, diurèse >30mL/h, Hb > 8g/dL, vitesse de compensation à adapter à l'âge du patient) Place des explorations endoscopiques : Fibroscopie oesogastroduodénale si hémorragie haute : à visée diagnostique et/ou thérapeutique Sur malade conscient si stable sur le plan respiratoire et hémodynamique (sinon sous anesthésie et intubation au bloc opératoire) , après tranfusion si Hb [...]