Etude de cas pratiques sur les prestations de sécurité sociale en cas d'accident ou de maladie non professionnelle

Thèmes abordés

Cas pratiques, prestations de sécurité sociale, accident, maladie non professionnelle, CPAM, indemnités journalières

Résumé du document

Pour les vacances de Noël, M. BUD est allé skier à Serre Chevalier où il possède une résidence secondaire. Victime d'une chute en ski, il a été hospitalisé à l'hôpital de Briançon, a subi une intervention chirurgicale et a été plâtré.
Le 6 janvier 2012, il a été ramené à son domicile de Villefranche-sur-Saône, en ambulance.
Le 28 janvier, il a été admis dans un centre de rééducation spécialisé à Briançon. Il y a été conduit en ambulance. A sa sortie, soit le 28 février, le médecin-chef de ce Centre lui a prescrit 32 séances de rééducation à faire chez le Kinésithérapeute de son choix. Toujours en arrêt de travail, M. BUD a pris la décision de rester à Serre Chevalier pour se remettre de son accident et suivre les séances de kinésithérapie. Il adresse à la CPAM de Villefranche une demande d'entente préalable, le 1er mars 2012.

Extraits

[...] Le principe est que la CPAM est tenue de rembourser les trajets en cas d'urgence, c'est-à-dire en cas d'accident. Elle ne peut rien vérifier. (Donc pour le trajet qui sépare le lieu de l'accident à l'hôpital il n'y a aucun problème. En revanche, pour le trajet hôpital domicile, R322-10 considèrent que la CPAM est sensé payer les frais de transport liés à une hospitalisation. Tout d'abord, le fait que l'assuré ait une résidence secondaire n'a aucune influence, on doit raccompagner à la résidence principale même si la résidence secondaire est plus proche. [...]

[...] Les juges considèrent que si la CPAM répond tardivement, après 15 jours et qu'on a déjà fait des séances, la décision de refus de la CPAM vaudra que pour l'avenir (purement jurisprudentiel). La CPAM pourra contester que les séances postérieures. La suspension du versement des indemnités journalières pour s'être soustrait au contrôle médical Principe : Article L315-1 du CSS prévoit la mise en place d'un contrôle médical pour le salarié à son domicile. Ce contrôle a pour objectif de vérifier que l'arrêt de travail soit médicalement justifié. [...]

[...] (Ici, le salarié n'a pas informé la caisse du fait qu'il se remet de ses blessures dans sa résidence secondaire. Cependant, c'est une obligation de faire parvenir cette information et s'il ne l'a pas fait, on pourra considérer légitimement qu'il s'est soustrait au contrôle médical et on pourra donc légitimement lui suspendre des IJ. Possibilité de recours : En cas de recours, le juge contrôle l'adéquation du montant de la sanction prononcé par la caisse à l'importance de l'infraction. Le juge peut donc désormais réduire le montant de la sanction s'il le juge bon. [...]

[...] Le 6 janvier 2012, il a été ramené à son domicile de Villefranche-sur- Saône, en ambulance. Le 28 janvier, il a été admis dans un centre de rééducation spécialisé à Briançon. Il y a été conduit en ambulance. A sa sortie, soit le 28 février, le médecin-chef de ce Centre lui a prescrit 32 séances de rééducation à faire chez le Kinésithérapeute de son choix. Toujours en arrêt de travail, M. BUD a pris la décision de rester à Serre Chevalier pour se remettre de son accident et suivre les séances de kinésithérapie. [...]

[...] Il faut faire la demande avant et non après le transport. En cas de non-respect, la CPAM n'est pas tenue de rembourser les frais excédant 150 KM. Ici, discuter de la mention possible de l'état d'urgence par le médecin. Si c'est le cas, la CPAM ne pourra rien contester. Limitation de la participation aux déplacements entre Lyon et Villefranche sur Saône pour subir une rééducation spécialisée. Principe : L322-5 du CSS Remboursement des frais de transport pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à leur état de santé sont pris en charge. [...]