Le Régime de la LAMal (assurance Suisse)

Thèmes abordés

Droit, Régime de la LAMal, assurance Suisse, éventualité maladie, institution de sécurité sociale, éventualité accident, prestations de soin, indemnités journalières

Résumé du document

Le champ d'application matériel du régime LAMal
On a un régime LAMal qui est susceptible de couvrir trois éventualités : l'éventualité maladie, l'éventualité maternité et l'éventualité accident.

Cela va de soit. On trouve la définition dans la LPGA. C'est à l'art. 3 LPGA que l'on trouve une définition. C'est une notion juridique. Pour tous les régimes que l'on va étudier, c'est une notion juridique, c'est un passage obligé. C'est donc une notion qui va être explicitée par une institution de sécurité sociale et en cas de recours par le tribunal

Extraits

[...] En principe on considère que les personnes qui sont là reçoivent des soins ambulatoires ; ce sont seulement pour des soins lourds qu'un EMS peut jouer un rôle d'un hôpital. Un point sur lequel la législation est faible, c'est qu'il n'y a pas une prise en charge complète des frais de transport. Le point qui est très limité, c'est sur les soins dentaires. En principe ils ne font pas parties de la protection de base. Ce sont seulement les prestations liées à une maladie grave qui entrainent une prestation de l'assureur LAMal. [...]

[...] On se rappelle que l'assurance accident est un régime qui couvre les salariés. Mais il peut avoir des gens qui ne travaillent pas qui ont un accident. Le régime LAMal est important alors à titre subsidiaire. C'est essentiel que le régime LAMal couvre l'accident, cela se fait subsidiairement à une protection publique et privée. Si un assureur LAMal couvre l'accident, il aura les mêmes prestations que l'assurance maladie L'éventualité accident La définition de l'accident, art LAA, on va la traiter plus tard. [...]

[...] Le choix du fournisseur de soin : Le principe de base, c'est que la LAMal reconnait le libre choix du médecin et du fournisseur de soins (Art LAMal). En cas de traitement ambulatoire, on est dans le libre choix quasiment complet, on peut choisir le fournisseur de soins. Quant on est en cas de traitement hospitalier, il faut que l'hôpital soit sur la liste du canton de résidence de l'intéressé ou qu'il soit sur la liste du canton où se trouve l'hôpital. [...]

[...] Pour tous les régimes que l'on va étudier, c'est une notion juridique, c'est un passage obligé. C'est donc une notion qui va être explicitée par une institution de sécurité sociale et en cas de recours par le tribunal. C'est une atteinte. Nécessité d'un examen ou d'un traitement médical, ou même les deux ; là, la question est médicale. L'incapacité de travail, c'est important pour les indemnités journalières. Une atteinte pour maladie qui n'est pas due à un accident. Si on imagine un grand rectangle qui couvre toutes les atteintes à la santé. [...]

[...] Il peut arriver que l'on doive demander à un assureur quel rôle il joue. Les prestations de soin du régime LAMal La condition d'assurance : Ici, il faut être assuré auprès d'un assureur LAMal pendant le service des prestations. Le but des prestations, c'est de guérir les personnes ou en tout cas d'améliorer leur vie. Il y a également les soins palliatifs. Le contenu de la protection, c'est un contenu développé. On va trouver des examens, des traitements qui sont dispensés ambulatoirement ou en hôpital. [...]