Formulaire de remboursement des frais médicaux

Résumé du document

Formulaire de remboursement des frais médicaux.

Extraits

[...] ALL OFFENDERS WILL AUTOMATICALLY BE SUED IN A COURT OF LAW. Copyright Envision SBS Tous droits réservés. Ce contenu est protégé par les lois sur les droits d'auteur des États-Unis, du Canada et par les traités internationaux. IT IS ILLEGAL AND STRICTLY PROHIBITED TO DISTRIBUTE, PUBLISH, OFFER FOR SALE, LICENSE OR SUBLICENSE, GIVE OR DISCLOSE TO ANY OTHER PARTY, THIS PRODUCT IN HARD COPY OR DIGITAL FORM. ALL OFFENDERS WILL BE SUED IN A COURT OF LAW. Ce document fait partie de la collection de plus 1,200 documents de Business-in-a-Box. [...]

[...] Vous devrez indiquer les noms, adresse; et numéro de RC du prestataire, les dates de services ainsi que les montants facturés pour les services. Si vos dépenses sont éligibles au plan, vous serez remboursés de la totalité de vos dépenses, mais pas plus que le solde de votre compte conformément au plan. Le solde de votre compte est le total de dépôts que vous avez effectué au niveau du Compte des frais de soins des Personnes Dépendantes déduit des remboursements que vous avez perçus. [...]

[...] RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION Contrôlé par: Date: Plan Annuel: Approuvé: Refusé: $ Raison du rejet: Action: RÈGLES DE FONCTIONNEMENT DES COMPTES DE REMBOURSEMENT DES SOINS MÉDICAUX ET DES DÉPENDANTS Seuls les employés participants au plan peuvent soumettre des demandes de remboursement; les employés peuvent être remboursés à partir du plan à tout moment de l'année du plan. Les remboursements ne seront faits que pour les dépenses éligibles et engendrées au cours de l'année du plan. Les informations du remboursement doivent être complétées sur le formulaire de remboursement pour chaque montant demandé. [...]

[...] Copyright Envision SBS All rights reserved. Protected by the copyright laws of the United States and Canada and by international treaties. IT IS ILLEGAL AND STRICTLY PROHIBITED TO DISTRIBUTE, PUBLISH, OFFER FOR SALE, LICENSE OR SUBLICENSE, GIVE OR DISCLOSE TO ANY OTHER PARTY, THIS PRODUCT IN HARD COPY OR DIGITAL FORM. ALL OFFENDERS WILL AUTOMATICALLY BE SUED IN A COURT OF LAW. Copyright Envision SBS All rights reserved. Protected by the copyright laws of the United States and Canada and by international treaties. [...]

[...] Vous devrez signer le formulaire, et jurer de ce fait que vous n'avez pas soumis ces dépenses pour remboursement dans le cadre d'un autre plan. COMPTES DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTÉ La pièce justificative à procurer devra être des factures ou une déclaration écrite de la tierce partie prestataire du service. La pièce justificative doit comporter le nom et l'adresse du prestataire de service, les dates des services, les montants facturés pour les services, ainsi qu'une brève description des services. [...]